Enfermedad de Parkinson: Perfil acústico, perceptivo y de autoevaluación de la voz según las etapas de evolución

Gerson Jara Cabrera¹
http://orcid.org/0000-0002-6813-8394

Patricia Farías²
http://orcid.org/0000-0003-1841-2962

Claudia Guajardo Sáez³
http://orcid.org/0000-0002-7902-1570

Felipe Cerda Sandoval^4 *
http://orcid.org/0000-0003-0794-8497

¹ Departamento de Ciencias de la Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile

² Departamento de Foniatría, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

³ Subdirección de Diversidad e Inclusión, Universidad Autónoma de Chile, Temuco, Chile

^4ª Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

Resumen

Introducción.

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo progresivo que afecta directamente a los procesos motores, incluida la fonación.

Objetivo.

Analizar parámetros acústicos, perceptivos y de autoevaluación vocal en pacientes con EP según la etapa de progresión de la enfermedad.

Método.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal con una muestra de conveniencia no probabilística de 42 sujetos clasificados según la escala Hoehn y Yahr. Los parámetros acústicos (frecuencia fundamental, formantes, pendiente espectral) y el grado de disfonía (escala de Yanagihara) fueron evaluados mediante el software Praat y evaluados por un comité de expertos. También se evaluaron las características perceptivas (escala GRBAS) y la discapacidad vocal percibida (cuestionario VHI-30).

Resultados.

Se observó un F0 medio de 163 Hz en hombres y 172 Hz en mujeres, con una reducción en F1 en ambos sexos, una reducción en F2 en mujeres, una reducción en F3 en hombres y un aumento en F4 en ambos. La pendiente espectral era de -3,54 en hombres y -3,63 en mujeres. El 83 por ciento de los participantes se clasificó como Yanagihara de 1º y 2º grado, y el 34 reportó un leve deterioro vocal. Se observaron alteraciones en los parámetros acústicos y en la calidad vocal en individuos con enfermedad de Parkinson en diferentes etapas de la enfermedad; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Conclusión.

La investigación adicional en esta área debería incluir un tamaño de muestra mayor que incluya una mayor representación de sujetos en las fases temprana y avanzada de la enfermedad.

Palabras clave enfermedad de Parkinson; voz; trastornos de la voz; análisis acústico; calidad de voz; Parámetros acústicos

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo caracterizado por un síndrome clínico multifactorial que implica causas y manifestaciones diversas [¹]. Su incidencia aumenta con la edad, ocurriendo con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años y mostrando una mayor prevalencia en hombres [²].

La etiología de la EP combina factores genéticos y ambientales. Los elementos ambientales asociados con un mayor riesgo incluyen la exposición a pesticidas, la industrialización y las lesiones cerebrales traumáticas repetidas [^1-3]. En los últimos años, se ha propuesto que la microbiota intestinal desempeña un papel relevante en la fisiopatología de la EP. La llamada «hipótesis intestino-cerebro» sugiere que la disbiosis y la inflamación intestinal crónica pueden contribuir a la progresión de la enfermedad, respaldadas por la detección precoz de agregados patológicos de alfa-sinucleína en el tracto gastrointestinal [⁴].

Según la Organización Mundial de la Salud [⁵], la prevalencia global de la EP se ha duplicado en los últimos 25 años, afectando a más de 8,5 millones de personas en todo el mundo en 2019. En Chile, entre 1990 y 2016, la prevalencia de la EP aumentó un 19,9%, representando el mayor incremento reportado en América Latina.

La MP se caracteriza por la disminución de dopamina, lo que conduce a síntomas motores típicos como bradicinesia, temblor en reposo, rigidez e inestabilidad postural [^6-7]. Estos síntomas comprometen el control motor del habla, afectando procesos como la respiración, la fonación, la articulación, la resonancia, la prosodia y la fluidez [⁸]. Aunque estas alteraciones son ampliamente reconocidas, la trayectoria de los síntomas del habla a lo largo de la progresión de la enfermedad sigue siendo incierta. Se ha sugerido que también pueden estar implicados mecanismos no dopaminérgicos, distintos de los síntomas motores subyacentes en ^{las extremidades}.

La progresión de la enfermedad puede evaluarse mediante diversas escalas, entre las que se encuentran las de Hoehn y Yahr [¹⁰] para determinar la gravedad y evolución de los síntomas motores.

Dado que la voz es un sistema complejo y multifactorial, su evaluación debe integrar múltiples enfoques, incluyendo el examen laringoscópico, la evaluación perceptiva, los análisis aerodinámicos y acústicos, y las evaluaciones vocales autoinformadas [¹¹]. Este enfoque integral, que combina herramientas clínicas y tecnológicas, facilita una comprensión más completa de la salud vocal [¹²].

En la DP, las características perceptuales de la voz comúnmente descritas incluyen reducción de volumen, temblores, aspereza, astenia y respiración. También se han documentado alteraciones acústicas, incluyendo cambios en la frecuencia fundamental (F0), aumento de la inestabilidad en frecuencia y amplitud, y un aumento del ruido glotal [^13-15], que puede aparecer incluso en las primeras fases de la enfermedad [¹³]. Estos hallazgos subrayan su relevancia como posibles biomarcadores para el diagnóstico precoz y el seguimiento de la progresión de la enfermedad [¹⁶].

A nivel perceptivo, también se ha observado que las personas con EP pueden volverse más introvertidas con el tiempo, y su satisfacción con la voz tiende a disminuir a medida que avanza la enfermedad. Sin embargo, los estudios no han encontrado una relación significativa entre las puntuaciones del Índice de Discapacidad Vocal y la progresión de la enfermedad [^17-18].

Hasta la fecha, pocos estudios han analizado el perfil vocal de individuos con EP utilizando un enfoque verdaderamente multidimensional que integre medidas acústicas, perceptivas y autoevaluadas a través de diferentes estadios de la enfermedad. Estudios previos han tendido a abordar estos componentes por separado [^17-24], y sus hallazgos han sido generalmente heterogéneos e inconclusos respecto a la evolución de los cambios vocales a lo largo de la enfermedad.

Romero et al. [²⁵] evaluaron parámetros biomecánicos de la voz en individuos con EP utilizando el VHI-30, la escala GRBAS y la aplicación LAB Online de Voice Clinical Systems, que proporciona una evaluación cuantitativa de 22 variables biomecánicas. Aunque identificaron alteraciones acústicas y biomecánicas, estas fueron heterogéneas y no estadísticamente significativas, un resultado que puede atribuirse al pequeño tamaño de la muestra y al hecho de que todos los participantes tenían menos de 60 años.

Más recientemente, Jara et al. [¹²] publicaron el estudio titulado «Análisis multidimensional de la voz en usuarios con enfermedad de Parkinson: un estudio de caso», en el que observaron defectos de cierre glotético en la mayoría de los participantes, alteraciones en parámetros acústicos como F0, brillo, aumento de la relación armónico-ruido (HNR) y una pendiente espectral abrupta (razón alfa). Estos hallazgos preliminares, obtenidos de una pequeña muestra, forman parte del trabajo ampliado presentado en el estudio actual.

Una de las principales limitaciones reportadas en estudios previos ha sido la reducción del tamaño de la muestra —los estudios nacionales han incluido no más de 18 participantes [^12,20,25]—, lo que ha limitado la capacidad de describir con precisión la evolución de estos cambios [^13-16].

Este estudio tenía como objetivo identificar y analizar los parámetros acústicos, perceptivos y vocales autoinformados de los pacientes con EP, estableciendo asociaciones entre los perfiles vocales diferenciados por sexo y las distintas etapas de la progresión de la enfermedad. Para ello, se propuso la siguiente hipótesis: existen diferencias significativas en los parámetros acústicos, perceptivos y vocales autoinformados a lo largo de las distintas etapas de la EP, reflejando alteraciones vocales progresivas asociadas con el deterioro motor y neurológico avanzado.

Métodos

El presente estudio marca la fase final de un proyecto de investigación más amplio, tras publicaciones anteriores con hallazgos preliminares de muestras más pequeñas [^12-17]. La principal contribución del presente estudio radica en su muestra ampliada de 42 participantes, lo que permite una caracterización más detallada de los parámetros vocales diferenciados por sexo y por estadio de la enfermedad. Además, integra información acústica tanto de la voz como del habla mediante el análisis de valores de formantes, medidas de frecuencia y medidas a largo plazo, junto con evaluaciones perceptuales de la voz realizadas por jueces externos y autoevaluaciones realizadas por los propios participantes, ofreciendo una perspectiva integral sobre el fenómeno en cuestión.

Se utilizó un diseño de estudio descriptivo, observacional y transversal. La población estaba compuesta por personas con trastorno de personalidad que eran miembros de la Asociación de Parkinson de Temuco, Chile. El muestreo no fue probabilístico y se basó en la conveniencia.

Los criterios de inclusión fueron hombres y mujeres con diagnóstico de trastorno de personalidad idiopático, sin restricciones de edad. Los criterios de exclusión incluían: (1) pacientes con EP que presentaban problemas de voz asociados a otros trastornos neurológicos o patología laríngea orgánica-funcional; (2) pacientes con deterioro cognitivo; y (3) pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o infecciones respiratorias agudas en continuidad.

Todos los participantes tenían un diagnóstico médico confirmado de EP por un neurólogo y estaban recibiendo tratamiento farmacológico según lo prescrito por su médico tratante. El deterioro cognitivo se descartó mediante el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE).

En el momento de la evaluación, todos los participantes fueron evaluados durante su estado de «activado» medicado. Para las grabaciones acústicas, se realizaron evaluaciones dos horas después de la toma de medicación.

Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, la muestra final consistió en 42 participantes. Tres individuos fueron excluidos por deterioro cognitivo y dos por enfermedad comórbida de Alzheimer. Esto representó el número total de personas que asistieron a la Asociación de Parkinson durante el año en que se llevó a cabo el estudio.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Salud de la Araucanía Sur (Aprobación nº 8).

Instrumentos de evaluación

Los instrumentos utilizados en este estudio se describen a continuación, presentados en orden de su administración:

Escala Hoehn y Yahr

Esta escala se utilizó para clasificar a los participantes según la etapa de progresión de su enfermedad, siguiendo los criterios propuestos por Hoehn y Yahr [¹⁰]. Evalúa la gravedad de los síntomas en una escala de 0 a 5, donde 0 corresponde a pacientes asintomáticos; 1 indica implicación motora unilateral; 2 representa la implicación bilateral sin alteración del equilibrio; 3 indica una implicación bilateral leve a moderada con cierta inestabilidad postural pero independencia física; 4 corresponde a discapacidad grave, aunque la persona aún puede mantenerse de pie o caminar sin ayuda; y 5 representa a pacientes confinados a una silla de ruedas o cama o que están postrados en cama [^8,26]. Esta escala se utiliza ampliamente en la investigación sobre la EP [²⁷].

Índice de Discapacidad de Voz (VHI-30)

Este instrumento se utilizó para evaluar el impacto percibido de la voz en los ámbitos físico, funcional y emocional. Según Núñez et al. [²⁸], el VHI-30 demuestra una alta fiabilidad test-retest (r = 0,822; p < 0,001) y una excelente consistencia interna (α = 0,93). Su uso ha sido ampliamente validado en investigaciones nacionales e internacionales sobre la voz [^29-30].

Praat Software (Versión 6.1.08)

Praat se utilizó para el análisis acústico de la voz, permitiendo el procesamiento cuantitativo de datos, la manipulación de señales de audio y la observación de parámetros de emisión vocal [^31-32].

Escala GRBAS

Esta escala se utilizó para la evaluación auditivo-perceptual de la voz y es una de las herramientas más reconocidas a nivel mundial. Centrado en la evaluación a nivel laríngeo, demuestra un alto grado de fiabilidad [^33-34] y se utiliza frecuentemente en la práctica clínica debido a su facilidad de aplicación. Las valoraciones se basan en una escala numérica ordinal que va de 0 a 3 [³⁵].

Procedimientos

Inicialmente, los participantes recibieron información sobre los objetivos y procedimientos del estudio, y luego firmaron formularios de consentimiento informado aprobados por el comité de ética. Una vez completada esta etapa, se coordinaron las citas y se programaron participantes en el Laboratorio de Voz de la Universidad de La Frontera para realizar las evaluaciones y administrar los instrumentos.

Las evaluaciones se realizaron de forma individual, en sesiones de aproximadamente una hora de duración. Primero, se realizó una historia clínica para recopilar información básica sobre la enfermedad y determinar si los participantes cumplían los criterios de inclusión. La afectación motora se evaluó después utilizando la escala de Hoehn y Yahr, que fue puntuada por un fisioterapeuta especializado en EP. A continuación, se administró el VHI-30 para cuantificar la discapacidad vocal percibida.

Finalmente, para obtener parámetros acústicos, se grabaron muestras de voz que consistían en una fonación sostenida de la vocal /a/ durante 5 segundos y una lectura de un minuto del texto El Abuelo [^36-37]. Las grabaciones se realizaron con un tono y volumen cómodos para los participantes, y se capturaron y almacenaron utilizando el software de análisis acústico Praat instalado en un MacBook Air. Todas las grabaciones se realizaron con una frecuencia de muestreo de 44,1 kHz y una resolución de 16 bits [³⁸].

Se utilizó una interfaz Focusrite Scarlett 2i2 conectada a un micrófono Behringer ECM-8000 de respuesta plana omnidireccional. El micrófono se colocó a 10 cm de la boca del participante, en un ángulo de 45° respecto al eje del tracto vocal para reducir el ruido aerodinámico.

Todas las grabaciones se realizaron en una cabina Eckel AB-4250 con tratamiento acústico, que había sido caracterizada acústicamente por un ingeniero de sonido para cumplir con los estándares del Centro Nacional de Voz y Habla. Esta caracterización incluía un tiempo de reverberación inferior a 0,2 segundos, considerado óptimo, y un nivel de ruido de fondo de 29,8 dB, medido con un medidor de nivel sonoro EXTECH 407740. Para el análisis de los modos vibratorios, el micrófono de grabación se colocó en el centro de la cabina, donde las mediciones indicaron que los modos de la sala no afectaban significativamente a las grabaciones de voz, debido a la mínima pérdida de decibeles y a una respuesta similar en un amplio rango de frecuencias.

La evaluación perceptual se realizó utilizando la escala GRBAS [³⁴] y fue realizada por tres jueces externos, independientes del estudio, cada uno con más de cinco años de experiencia clínica en el área de la voz y formación de posgrado en la especialidad. Cada juez recibió muestras vocales codificadas de cada participante (/a/ sostenida y lectura de El Abuelo) en formato WAV. Además, se incluyó una imagen de espectrograma de banda estrecha generada a partir de la producción sostenida /a/ para que los jueces pudieran clasificar la gravedad de la disfonía usando la escala de Yanagihara [³⁹]. Las respuestas se registraban en un formulario diseñado específicamente para este propósito (Anexo 1). El uso combinado de muestras de voz y espectrogramas permitió clasificaciones más precisas.

Antes de recibir las muestras de audio para su evaluación, se realizó una sesión de calibración de 40 minutos en la que se revisó el formulario de evaluación y cinco muestras de voz no incluidas en el estudio. Se discutieron y acordaron los criterios de severidad auditiva para cada parámetro GRBAS bajo la supervisión de un evaluador experto [⁴⁰]. Para evaluar la consistencia intra-evaluador, el 20% de las muestras de voz fueron seleccionadas aleatoriamente para una reevaluación por el mismo juez 14 días después de la evaluación inicial.

Se analizaron las siguientes variables: (1) pendiente espectral (razón alfa), (2) formantes, (3) frecuencia fundamental, (4) discapacidad vocal percibida, (5) estadio de la enfermedad, (6) calidad vocal según la escala GRBAS y (7) gravedad de la disfonía.

Se obtuvieron variables acústicas (pendiente espectral, formantes y frecuencia fundamental) a partir de la lectura de El Abuelo, ya que representa una muestra más representativa del habla conexa. La calidad vocal, según GRBAS, se determinaba tanto a partir de la vocal sostenida como de las tareas de lectura. Finalmente, la gravedad de la disfonía se determinó a partir del espectrograma de banda estrecha de la vocal sostenida.

Análisis estadístico

Los datos obtenidos de las evaluaciones se introdujeron inicialmente y tabularon en una hoja de cálculo Excel (Microsoft Excel, versión 10.0). Los datos se importaban luego a un software estadístico, que se utilizaba para establecer la distribución de datos mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Los resultados indicaron que se cumplieron las suposiciones de normalidad de los datos (p > 0,05). El coeficiente alfa de Cronbach se calculó para evaluar la consistencia interna de los ítems de la escala VHI-30, y la fiabilidad de la evaluación perceptual de los jueces se evaluó utilizando el Coeficiente de Correlación Intraclase.

Antes de aplicar la ANOVA, se evaluaron las suposiciones de normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk, y la homogeneidad de las varianzas se evaluó según la prueba de Levene. Los resultados indicaron que se cumplieron estas suposiciones (p > 0,05), por lo que se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para comparar las medias y determinar si existían diferencias estadísticamente significativas entre las variables evaluadas. Finalmente, se utilizó IBM SPSS Statistics, versión 30.0, para el análisis estadístico de los datos.

Resultados

Del total de la muestra, predominaron los participantes masculinos (64,2%); además, el 83,3% de los participantes eran adultos mayores (mayores de 65 años) (véase la Figura 1). En cuanto a la etapa de progresión de la enfermedad, la muestra se distribuyó mayoritariamente en las etapas 2, 3 y 4 de Hoehn y Yahr [¹⁰], con menos participantes en las etapas extremas (véase Figura 2). Este patrón no es nuevo, ya que se ha informado de forma constante en estudios donde los investigadores han intentado clasificar a los participantes por estadio de la enfermedad. El Índice de Discapacidad Vocal mostró que la mayoría de los participantes (n = 34) percibieron un grado leve de discapacidad vocal, mientras que el resto de individuos reportaron discapacidad moderada (n = 4) o grave (n = 4) (Figura 3).

Figura 1: Descripción de la muestra por sexo y edad.

Figura 2: Estadio de la enfermedad por sexo.

Figura 3 Índice de Discapacidad de Voz (VHI-30).

La Tabla 1 muestra la fiabilidad entre y dentro del evaluador perceptual utilizando la escala GRBAS, evaluada a través del ICC. Para la fiabilidad entre evaluadores, las mediciones individuales muestran baja fiabilidad (ICC = 0,285), lo que indica una alta variabilidad. En contraste, las mediciones medias demostraron una fiabilidad de buena a excelente (ICC = 0,878), reflejando una baja variabilidad entre evaluadores. Esto confirma que el uso de valoraciones promediadas es apropiado y fiable, incluso cuando las mediciones individuales no lo son. En cuanto a la fiabilidad intra-evaluador, solo los jueces 1 y 2 demostraron correlaciones significativas.

Tabla 1 Fiabilidad intra- e inter-evaluadores de la escala GRBAS.

Las valoraciones perceptivas medias según el estadio de la enfermedad y el sexo se presentan en la Tabla 2. Los valores de los parámetros acústicos y la discapacidad vocal percibida por sí mismos se reagruparon según los estadios de la enfermedad de los participantes y se estratificaron por sexo, como se muestra en la Tabla 3. No se observaron diferencias estadísticamente significativas relacionadas con el sexo en los resultados para la pendiente espectral y la discapacidad vocal percibida (Tabla 4). Finalmente, al examinar las asociaciones entre el estadio de la enfermedad, el estado vocal percibido por sí mismo, el grado de disfonía (Yanagihara) y la pendiente espectral, no se encontraron relaciones estadísticamente significativas y las correlaciones observadas fueron muy débiles (Tabla 5).

Tabla 2 Valoraciones perceptivas según el estadio de la enfermedad en hombres y mujeres.

Tabla 3 Variables acústicas y autopercepción según el estadio de la enfermedad en hombres y mujeres.

Nota. F0: frecuencia fundamental; F1: formante 1; F2: formante 2; F3: formante 3; F4: formante 4.

Tabla 4 ANOVA unidireccional.

Tabla 5 Asociación entre estadio de enfermedad y VHI, grado de disfonía y pendiente espectral.

Nota. GY: Grado de disfonía según Yanagihara.

Discusión

Para mayor claridad, la discusión se organiza en secciones según las evaluaciones y variables analizadas. Al examinar las características sociodemográficas de esta muestra, se observó que la edad media de los participantes de ambos sexos superaba los 70 años. Esto es coherente con la evidencia que identifica la edad como uno de los principales factores de riesgo para la EP, que es el segundo trastorno neurodegenerativo más común en el mundo entre las personas mayores de 60 años [^41-42].

En cuanto a la distribución por sexo, el 64,2% de los participantes eran hombres, lo que refleja la mayor prevalencia de la enfermedad en este grupo. La literatura indica que la EP afecta a los hombres entre 1,5 y 2 veces más frecuentemente que a las mujeres [2,17,42,43].

Etapas de progresión de la enfermedad

Para clasificar a los pacientes según la progresión de la EP, se utilizó el sistema de estadificación Hoehn y Yahr [¹⁰]. Esta escala es una de las herramientas más aplicadas y referenciadas en la literatura. Su selección se basó en su simplicidad y su capacidad para categorizar la progresión de la enfermedad según los síntomas motores, un aspecto especialmente relevante para analizar cómo estos síntomas pueden influir en las alteraciones vocales observadas en este estudio.

Al examinar la distribución de los participantes entre las etapas de la enfermedad, la mayoría se concentró en las etapas 2 y 3, con una disminución notable en la representación en las etapas inicial y final. Esta tendencia puede explicarse por la manifestación limitada de síntomas perceptibles en las primeras fases y las importantes restricciones motoras características de las fases avanzadas, ambas reducen la probabilidad de participación en estudios de investigación.

Las personas en estadio 5 suelen presentar un deterioro motor severo, pérdida total de autonomía y dependencia total de la movilidad, estando a menudo postradas en cama o en silla de ruedas. Esta condición limita sustancialmente su acceso a los centros de salud y, por tanto, su inclusión en la investigación. Este patrón se ha reportado de forma constante en estudios realizados tanto en Chile como a nivel internacional, que han documentado la ausencia o escasez de participantes en etapas avanzadas de la EP debido a los desafíos asociados a la asistencia a evaluaciones ambulatorias [^12,20].

Parámetros de la voz acústica

En cuanto a la frecuencia fundamental, los hombres de la muestra presentaron un valor medio de 163 Hz, que es superior al rango normal descrito entre 120 y 140 Hz [^44-46]. En cambio, las mujeres mostraron una media de 172 Hz, que es inferior a los valores de referencia establecidos alrededor de 200 Hz [^44-46]. Estos hallazgos coinciden con investigaciones previas [19], que reportaron un ligero aumento en la frecuencia fundamental en hombres y una disminución en mujeres con EP. Las posibles explicaciones incluyen rigidez muscular laríngea y respiratoria, así como una reducción de la movilidad del tracto faringolaríngeo [^{13,15,18,47-49}].

Otros autores han sugerido que el aumento de F0 en hombres podría estar relacionado con un aumento generalizado del tono muscular, especialmente en la musculatura laríngea. En cambio, la disminución en mujeres puede estar asociada a déficits en el control de la entonación [¹³]. Es esencial tener en cuenta que la población estudiada estaba compuesta por adultos mayores, que experimentan de forma natural cambios anatómicos y fisiológicos relacionados con el envejecimiento, incluyendo modificaciones en el sistema fonatorio y, en consecuencia, en las características vocales. No obstante, Landazuri et al. [¹⁹], en un estudio de parámetros acústicos en 10 individuos con EP, reportaron diferencias entre adultos mayores con y sin EP.

Sin embargo, la contribución específica del envejecimiento, la propia DP y los mecanismos compensatorios individuales a la calidad vocal sigue sin estar clara. Además, se han reportado resultados contradictorios en estudios como Romero et al. [²⁵], donde la mayoría de los participantes con EP no presentaron alteraciones en F0 y se mantuvieron dentro de rangos normales. Esto puede atribuirse al pequeño tamaño de la muestra y al hecho de que todos los participantes tenían menos de 60 años.

En cuanto a los formantes, se observó una reducción en F1 en ambos sexos, lo cual está fisiológicamente relacionado con la apertura de la mandíbula. Estos hallazgos son coherentes con estudios previos que también han reportado una disminución en la F1 [⁵⁰]. Las variaciones en F2 y F3 sugieren además alteraciones en la apertura de la mandíbula y la posición de la lengua, influenciadas por los síntomas motores de la enfermedad. En Chile, la investigación sobre formantes en esta población es limitada; sin embargo, destaca la obra de Martínez y Soto [²⁰]. Analizaron el rendimiento fonético-acústico de vocales españolas en hablantes con EP e informaron de diferencias significativas en los valores de F1 para /e/ y /u/ en hombres con y sin EP. Los autores atribuyeron estos cambios a la reducción de la apertura mandibular resultante de la disminución de la amplitud de movimiento y la rigidez muscular, ambas características de la DP [²⁰].

En el presente estudio, los valores de F2 y F3 para la vocal /a/ difirieron entre sexos: en los hombres, F2 se mantuvo dentro de los límites normales, mientras que en las mujeres se redujo. Por el contrario, F3 se redujo en hombres pero se mantuvo dentro de los límites normales en mujeres. Para F4, tanto hombres como mujeres mostraron valores incrementados en comparación con los datos normativos promedio de individuos sin patología vocal [⁴⁴]. F1 y F2 varían según la apertura de la mandíbula y la posición de la lengua, mientras que F3 y F4 dependen principalmente de la longitud y anchura del tracto vocal. Así, considerando estos mecanismos, las alteraciones observadas en individuos con EP pueden explicarse por la reducción de la actividad muscular causada por síntomas característicos de la enfermedad, como hipocinesia, bradicinesia y rigidez, que se manifiestan como una apertura limitada de la mandíbula, movimientos de la lengua restringidos y lentos, y rigidez con acortamiento del tracto vocal [^13,20].

Finalmente, en cuanto a la pendiente espectral (razón alfa), los valores típicos oscilan entre 6 y 12 dB por octava dependiendo del tipo de fonación [³⁵]. En este estudio, los valores medios fueron −3,54 para hombres y −3,63 para mujeres. Aunque no se han identificado estudios específicos para la MP sobre la pendiente espectral, la investigación realizada en individuos con voces normales y disfónicas informa valores negativos en este último grupo, asociados a voces más respiradas e hipofuncionales, características frecuentemente observadas en pacientes con EP. La literatura describe que estos pacientes a menudo presentan una reducción en la aducción de las cuerdas vocales, lo que resulta en una calidad de voz hipofónica [^13,38]. Estos hallazgos son coherentes con los reportados previamente por Jara et al. [¹²] en una muestra piloto de 10 individuos con EP, donde un análisis visual mediante nasofibroscopía laríngea reveló hipotonía de las cuerdas vocales y huecos góticos fusiformes en la mayoría de los participantes.

Discapacidad vocal percibida

En cuanto a la autopercepción de la discapacidad vocal, evaluada mediante el cuestionario VHI-30, el 81% de los participantes (n = 34) reportó un nivel leve de discapacidad. Los ocho sujetos restantes se distribuyeron de manera equitativa entre discapacidad moderada y grave. Esta tendencia puede explicarse por el hecho de que la mayoría de la muestra se encontraba en las primeras fases de la enfermedad, mientras que solo el 33% estaba en las fases 4 y 5. Este hallazgo coincide con un estudio anterior en el que el 90% de las personas con EP reportaron una discapacidad leve [²⁵].

En las fases más avanzadas de la enfermedad, se producen las alteraciones motoras más significativas, lo que apoya la hipótesis de que una mayor discapacidad motora está asociada a un aumento de la discapacidad vocal percibida por uno mismo. Algunos estudios anteriores no encontraron una asociación significativa entre la discapacidad vocal y la gravedad de la enfermedad; sin embargo, estos resultados se han atribuido a la reducción del tamaño de la muestra y a la inclusión de participantes predominantemente en las primeras etapas de la EP [^17,51]. Al analizar la discapacidad percibida por sexo, los hombres reportaron mayores dificultades, lo cual es coherente con otros estudios [^17,18]. No obstante, esto puede estar relacionado con el hecho de que los hombres casi duplicaron el número de mujeres en la muestra, y la MP es más prevalente en los hombres.

Otro tema relevante tiene que ver con la conciencia real que tienen las personas con trastorno de personalidad respecto a sus dificultades vocales. Un estudio de Majdinasab et al. [¹⁸] comparó las dificultades vocales percibidas usando el VHI-30 con las percepciones de un familiar o cuidador. Sus hallazgos revelaron diferencias en las puntuaciones, mostrando que el impacto del problema de voz fue percibido como mayor por el familiar que por la persona con TP. Esto plantea la posibilidad de un déficit perceptivo en personas con EP respecto a su propia sonoridad vocal y características del habla. Este aspecto es especialmente relevante en el presente estudio, ya que las valoraciones de discapacidad fueron proporcionadas exclusivamente por los propios participantes. Por tanto, merece la pena cuestionar si los resultados de esta sección reflejan realmente la discapacidad que experimentan las personas con TP o más bien su percepción subjetiva de ella.

Resultados similares se reportaron recientemente en otro estudio realizado en Chile, que comparó las dificultades vocales percibidas por personas con trastorno de personalidad y sus familiares. Independientemente del estadio de progresión de la enfermedad, los familiares percibieron las dificultades vocales como más graves que las de los propios pacientes, especialmente en lo que respecta a los aspectos funcionales, lo que indica que las personas con EP tienden a volverse más introvertidas con el tiempo [⁵²].

En este contexto, varios estudios apoyan esta interpretación, sugiriendo que las personas con trastorno de personalidad presentan un déficit somatosensorial que limita su capacidad para percibir sus propias dificultades vocales, especialmente en el ámbito físico (por ejemplo, sensaciones de esfuerzo, tensión o pérdida de aire). Una mayor conciencia de estas dificultades a menudo solo surge cuando la deglución se ve comprometida o cuando los síntomas depresivos son más pronunciados [^53,54].

Además, es importante considerar si el VHI-30 es un instrumento válido y fiable para evaluar los tipos específicos de dificultades vocales que experimentan las personas con EP. Aunque se utiliza ampliamente para medir dificultades vocales percibidas por sí mismos, no fue diseñado para reflejar los desafíos vocales únicos asociados a esta población. Por lo tanto, es posible que ciertas dificultades vocales en personas con EP no se capten completamente con este instrumento.

Cabe destacar que ya existen adaptaciones del VHI para poblaciones transgénero, pediátricas y cantantes, entre otras, lo que subraya la importancia de adaptar las herramientas de evaluación a las características y necesidades específicas de los distintos grupos.

Evaluación perceptual de la voz

La evaluación auditivo-perceptual de las voces de los participantes, realizada por tres jueces externos utilizando la escala GRBAS, mostró que los parámetros vocales más frecuentemente alterados eran la aspereza, seguida de la respiración y la astenia. Esto es coherente con la literatura [^13-14,48,55], que informa que las personas con EP pueden presentar: (1) rugosidad, atribuida a mecanismos compensatorios en respuesta a rigidez generalizada del cuerpo y la laringe; (2) ronquera, potencialmente asociada con la rigidez del músculo cricotiroideo; (3) astenia, resultante de un soporte respiratorio inadecuado y cierre glotal incompleto; y (4) dificultad respiratoria, debido a una aducción insuficiente de las cuerdas vocales [^13-14].

Según la clasificación Yanagihara de ronquera, el 83% de la muestra se ubicaba en los grados 1 y 2, lo que podría estar relacionado con que la mayoría de los participantes se encuentran en las primeras fases de la enfermedad.

Integración de los hallazgos

Al analizar conjuntamente las medidas acústicas, la evaluación perceptual y la discapacidad vocal percibida, se hace evidente un patrón coherente con la fisiopatología de la EP. La rigidez, la hipokinesia y la reducción de la amplitud articulatoria generan alteraciones en las frecuencias de formantes (F1-F4) y producen una pendiente espectral más negativa, que perceptualmente se manifiesta como rugosidad, respiración y astenia. Sin embargo, estas alteraciones objetivas no siempre se reflejan en una mayor discapacidad vocal auto-reportada, lo que se alinea con la evidencia que sugiere un posible déficit somatosensorial característico de la EP que puede limitar la conciencia de los pacientes sobre sus propias dificultades vocales.

La ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre las etapas de la enfermedad sugiere que las discapacidades vocales pueden surgir temprano y mantenerse relativamente estables a medida que progresa la EP. Esto podría explicar los patrones acústicos y perceptivos similares observados en las etapas 2 y 3. Además, el tamaño reducido de la muestra en cada estadio de la enfermedad probablemente disminuyó el poder estadístico necesario para detectar diferencias. Hallazgos similares fueron reportados por Majdanisab et al. [¹⁸], quienes tampoco encontraron asociación entre la gravedad de la enfermedad y la discapacidad vocal en una muestra compuesta principalmente por individuos en los primeros años de progresión de la enfermedad.

A nivel internacional, el estudio de Cavazos [⁵⁶] destaca por incluir a 47 personas con EP y evaluar la videoestroboscoscopía, parámetros acústicos y la autopercepción de la voz. Aunque no se encontraron asociaciones significativas entre los parámetros evaluados, todas las medidas se modificaron en relación con los valores normativos de individuos sin patología vocal, un hallazgo coherente con los resultados del presente estudio.

La heterogeneidad clínica de la EP también puede explicar la variabilidad entre estudios. Varios autores [^57-58] han sugerido la existencia de subtipos de enfermedad distintos, considerando diferencias en la presentación clínica, la presencia de comorbilidades relacionadas con la edad y la variabilidad en la progresión de los síntomas motores. Algunos estudios describen una rápida progresión de los síntomas motores durante las etapas 1 y 2 de Hoehn y Yahr, seguida de estabilización en las etapas 3 y 4 [^59-61]; sin embargo, otros estudios, como el de Scollo et al. [⁵⁸], no han confirmado este patrón, en parte debido al número limitado de participantes en etapas avanzadas.

En cuanto a la ausencia de diferencias relacionadas con el sexo, los hallazgos sugieren que el impacto de la MP en la función fonatoria puede ser lo suficientemente amplio como para atenuar las diferencias anatómicas y fisiológicas basales entre laringes masculinos y femeninos. Esto coincide con las observaciones de Gnerre et al. [⁶²], que no reportaron diferencias sexuales en el jitter, el brillo o la relación armónico-ruido entre individuos con EP, a diferencia de los controles sanos. Además, estudios biomecánicos han demostrado que variables como la frecuencia fundamental, el tiempo máximo de fonación y el cierre glotal tienden a verse afectadas de forma similar en ambos sexos [²⁵]. Este fenómeno también puede ayudar a explicar la falta de diferencias en las dificultades vocales percibidas según el sexo y la etapa de la enfermedad.

Finalmente, Chiaramonte y Bonfiglio [¹³] señalaron que muchos estudios acústicos en DP dependen de muestras pequeñas y metodologías heterogéneas, lo que limita la capacidad de detectar efectos sutiles o diferencias relacionadas con el sexo. Esta limitación metodológica ampliamente documentada también puede contribuir a la falta de asociaciones significativas en los análisis comparativos del presente estudio.

A pesar de estos desafíos, los hallazgos actuales tienen importantes implicaciones científicas y clínicas. Contar con una muestra de 42 participantes representa una contribución valiosa, dada la conocida dificultad de reclutar personas con EP para estudios de investigación. Los resultados proporcionan una comprensión multidimensional del impacto de la DP en la voz al integrar medidas acústicas, perceptivas y autoperceptivas, y ofrecen una visión de cómo las personas con TP experimentan y reconocen sus dificultades vocales. Clínicamente, estos hallazgos refuerzan la necesidad de seguir desarrollando y validando protocolos de evaluación específicos para la EP, así como de explorar más a fondo los roles de la edad, la progresión de la enfermedad y la variabilidad individual en los mecanismos subyacentes a las alteraciones vocales en la EP.

Limitaciones

Una de las principales limitaciones al estudiar poblaciones específicas, como individuos con EP, es la dificultad para obtener un tamaño de muestra adecuado, especialmente en las primeras y últimas fases de la enfermedad.

Además, la muestra estaba compuesta por participantes de una misma ciudad que asistían a la misma asociación local de personas con discapacidad personal, lo que no refleja la diversidad de personas con discapacidad de personalidad en diferentes regiones. Por lo tanto, los estudios futuros deberían considerar reclutar participantes de diversas ubicaciones geográficas y contextos diversos. Otra limitación fue la falta de una escala de autoevaluación específica para la función vocal validada en Chile, lo que dificulta medir con precisión las dificultades vocales percibidas en esta población.

Una posible fuente de sesgo proviene de recoger muestras vocales solo en una hora del día. Se sabe que la voz fluctúa en la DP incluso durante el mismo día, influenciada en gran medida por la medicación. Investigaciones previas han demostrado que la frecuencia fundamental (F0) puede variar dependiendo de si la persona está en el estado de «activo» o «desactivado» (Pinho et al., 2018). Esta variabilidad puede explicar en parte por qué es tan difícil caracterizar un perfil vocal patognomónico para la EP o distinguir características vocales entre las fases de la enfermedad.

Conclusión

Este estudio identificó alteraciones consistentes en los parámetros acústicos y la calidad vocal de personas con EP, confirmando el impacto de la disfunción motora en la producción vocal. No se observaron diferencias significativas relacionadas con el sexo, lo que sugiere que el deterioro fonatorio asociado a la enfermedad puede atenuar las diferencias anatómicas y fisiológicas típicas entre hombres y mujeres.

En cuanto a la discapacidad vocal percibida por sí mismos, la mayoría de los participantes informó de un nivel leve, lo que plantea preguntas importantes sobre la conciencia vocal en esta población y sobre la capacidad de los instrumentos actualmente disponibles para captar adecuadamente dificultades específicas relacionadas con la personalidad de personal. Además, aunque se identificaron variaciones entre las distintas etapas de la enfermedad, no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas, probablemente debido al menor tamaño de la muestra en algunos subgrupos.

Se recomienda realizar más investigaciones con muestras más grandes y equilibradas, especialmente aquellas que incluyan una mayor representación de individuos en las fases temprana y avanzada de la enfermedad. Estos estudios ayudarían a fortalecer los hallazgos actuales, contribuir a una caracterización más precisa del perfil vocal en la EP y apoyar el desarrollo de estrategias de evaluación e intervención clínica más específicas y sensibles para esta población.

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Derechos de autor. © 2026 Fundación Universidad María Cano. La Revista de Investigación e Innovación en Ciencias de la Salud ofrece acceso abierto a todo su contenido bajo los términos de la licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Sin Derivados 4.0 Internacional (CC BY-NC-ND 4.0).

Editor: Fraidy-Alonso Alzate-Pamplona, MSc. https://orcid.org/0000-0002-6342-3444

Declaración de intereses: Los autores no declaran conflictos de interés.

Financiación: Esta investigación no recibió financiación externa.

Declaración ética: Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Salud de la Araucanía Sur (Aprobación nº 8). Todos los participantes proporcionaron su consentimiento informado por escrito antes de participar.

Disponibilidad de datos: Todos los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles en el artículo. Para más detalles, por favor contacte con el autor correspondiente.

Contribuciones de los autores

Gerson Jara Cabrera: conceptualización, curación de datos, análisis formal, investigación, metodología, administración de proyectos, recursos, software, supervisión, validación, visualización, redacción – borrador original, redacción – revisión y edición.

Patricia Farías: conceptualización, análisis formal, metodología, supervisión, visualización, redacción – borrador original, redacción – revisión y edición.

Claudia Guajardo Sáez: visualización, escritura – revisión y edición.

Felipe Cerda Sandoval: visualización, escritura – revisión y edición.

Declaración sobre IA generativa: Durante la preparación de este trabajo, los autores utilizaron ChatGPT únicamente para ayudar en la revisión lingüística del manuscrito. La herramienta no se utilizó para generar contenido científico, cifras ni análisis de datos. Los autores revisaron críticamente el manuscrito y asumen plena responsabilidad por el contenido final del artículo.

Cita este artículo: Jara Cabrera G, Farías P, Guajardo Sáez C, Cerda Sandoval F. Enfermedad de Parkinson: Perfil acústico, perceptual y de autoevaluación de la voz según las etapas de evolución. Revista de Investigación e Innovación en Ciencias de la Salud. 2026; 8(2):1-22. E-V8N2A516. https://doi.org/10.46634/riics.516

Aviso legal: El contenido de este artículo es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de sus instituciones afiliadas ni de la Revista de Investigación e Innovación en Ciencias de la Salud.

Anexo 1. Análisis vocal por expertos

Antecedentes del experto

Nombre y apellido del experto:

Profesión:

Institución donde trabajan:

Años de experiencia laboral en la especialidad de canto:

Título académico en posesión. Mark con una X

Máster ___ Doctor___

Especialización en el área. Por favor, especifica

_________________________________________________________________________________________

Espectrograma

Clasifica el espectrograma de banda estrecha a continuación según la clasificación de ronquera para voces disfónicas de Yanagihara (1967). Mark con una X

Tipo 1____ Tipo II____ Tipo III____ Tipo IV____

Análisis perceptual

Se te envían dos muestras vocales: una que consiste en la emisión de una vocal sostenida y otra en la lectura de un texto fonéticamente equilibrado. Se te pide que evalúes perceptualmente la voz usando la escala GRBASI. Marca un X según el grado percibido en cada parámetro.

G: Grado de disfonía

R: Grado de rugosidad

B: Grado de respiración

R: Grado de astenia

S: Grado de deformación

I: Grado de inestabilidad