Cirugía de la aorta: realidad y futuro de una especialidad en transformación

La cirugía de la aorta ha sido, desde sus orígenes, una disciplina definida por la innovación, la audacia técnica y la necesidad de ofrecer soluciones a enfermedades de elevada letalidad. Desde las primeras resecciones abiertas y sustituciones protésicas de aneurismas aórticos hasta el desarrollo de las técnicas endovasculares modernas, la historia de la cirugía aórtica refleja una evolución constante desde procedimientos heroicos hacia estrategias cada vez más seguras, planificadas y personalizadas. La aorta, durante mucho tiempo entendida como un simple conducto vascular, se reconoce hoy como un verdadero «órgano aórtico», con una biología, una biomecánica y una historia natural propias.

Durante décadas, la cirugía abierta ha constituido el pilar fundamental del tratamiento de la patología de la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta toracoabdominal. Los avances en circulación extracorpórea, protección cerebral, hipotermia moderada, perfusión cerebral selectiva, protección medular y cuidados perioperatorios han permitido reducir de forma progresiva la morbimortalidad de procedimientos históricamente asociados a un riesgo muy elevado. Sin embargo, incluso en centros expertos, la cirugía compleja de la aorta sigue siendo una de las áreas más exigentes de nuestra especialidad, especialmente en pacientes añosos, frágiles, reoperados o con comorbilidades significativas.

La irrupción del tratamiento endovascular modificó de forma profunda el abordaje de la aorta torácica descendente. Desde las primeras experiencias clínicas con endoprótesis torácicas, el thoracic endovascular aortic repair ha pasado de ser una técnica emergente a convertirse en una opción terapéutica consolidada para múltiples enfermedades de la aorta descendente. Esta evolución abrió inevitablemente una nueva frontera: trasladar la terapia endovascular hacia segmentos anatómicamente más complejos, como la aorta ascendente, el arco y la aorta toracoabdominal.

La aorta ascendente representa probablemente el territorio más desafiante. La proximidad a la válvula aórtica, los ostia coronarios y el tronco braquiocefálico, junto con la curvatura, el movimiento pulsátil y las elevadas fuerzas hemodinámicas, han limitado durante años el desarrollo de soluciones endovasculares fiables. No obstante, los avances en imagen, planificación tridimensional, navegación híbrida y diseño de dispositivos específicos están cambiando este paradigma. Los resultados iniciales de dispositivos dedicados para la aorta ascendente, como los derivados del estudio ARISE, han demostrado la factibilidad del tratamiento endovascular en pacientes seleccionados con disección tipoA y riesgo quirúrgico prohibitivo. De forma complementaria, el recientemente publicado registro NAVIGATE ha comunicado la primera experiencia multicéntrica con el módulo ascendente del sistema Nexus, mostrando un 100% de éxito técnico, ausencia de mortalidad a 30días y resultados iniciales prometedores en pacientes de muy alto riesgo, consolidando la viabilidad clínica de plataformas específicamente diseñadas para la aorta ascendente Asimismo, revisiones sistemáticas recientes confirman que la reparación endovascular confinada a la aorta ascendente es técnicamente posible, aunque todavía asociada a una morbilidad relevante y claramente dependiente de una selección anatómica estricta.

El arco aórtico vive una transformación similar. La cirugía abierta con sustitución total del arco y técnicas como la trompa de elefante congelada continúan siendo fundamentales, especialmente en pacientes con disección aguda, enfermedad extensa o necesidad de reparación duradera. Sin embargo, las estrategias híbridas y los dispositivos ramificados o fenestrados para el arco están ampliando progresivamente las opciones terapéuticas, particularmente en pacientes de alto riesgo o con anatomías favorables. La pregunta ya no es si el arco puede tratarse de forma endovascular, sino qué pacientes deben recibir cirugía abierta, reparación híbrida o tratamiento totalmente endovascular.

La aorta toracoabdominal constituye otro campo de extraordinaria evolución. Las endoprótesis fenestradas y ramificadas han permitido tratar aneurismas complejos en pacientes previamente considerados inoperables. Aunque persisten retos importantes —protección medular, durabilidad, reintervenciones y seguimiento de por vida—, los resultados contemporáneos muestran que el tratamiento endovascular de la aorta toracoabdominal es ya una realidad en centros especializados.

No obstante, la expansión endovascular no debe interpretarse como una sustitución de la cirugía abierta, sino como una ampliación del arsenal terapéutico. La cirugía abierta seguirá siendo imprescindible en pacientes jóvenes, síndromes genéticos, infección, anatomías no aptas para endoprótesis, patología de raíz aórtica y situaciones en las que la durabilidad a largo plazo sea prioritaria. El futuro de la cirugía de la aorta no será exclusivamente abierto ni exclusivamente endovascular: será híbrido, secuencial, individualizado y centrado en el concepto de lifetime aortic care.

Este segundo monográfico de Cirugía Cardiovascular pretende precisamente reflejar esta nueva realidad. La cirugía de la aorta ya no puede entenderse como una sucesión de procedimientos aislados, sino como una estrategia integral que combina diagnóstico precoz, genética, imagen avanzada, planificación anatómica, cirugía abierta, reparación híbrida, tratamiento endovascular y seguimiento longitudinal. En este escenario, el cirujano cardiovascular debe mantener su liderazgo natural, incorporando las nuevas tecnologías sin renunciar a los principios quirúrgicos que han construido nuestra especialidad.

Víctor X. Mosquera

Autor para correspondencia

victor.x.mosquera.rodriguez@sergas.es
vxmr@yahoo.es
Servicio de Cirugía Cardiaca, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España

Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), A Coruña, España

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